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Ärztekammer Berlin veranstaltete Fachtagung Adherence

(04.01.2010)  Gemeinsame Entscheidungen von Arzt und Patient brauchen Raum. Alle Finanzierungssysteme im Gesundheitswesen müssen dies berücksichtigen.

Würden Geldflüsse in der Medizin in Zukunft ausschließlich an die Einhaltung messbarer Indikatoren gekoppelt, wäre dies das Ende aller Konzepte, die eine partizipative Entscheidungsfindung von Arzt und Patienten befördern wollen. Das Kunststück, einerseits leitliniengerecht zu behandeln, aber dennoch Entscheidungskorridore zu lassen, so dass Patienten bei der Wahl der Therapie und der Ausgestaltung von Behandlungspfaden individuell mitentscheiden können, ist eine der größten Herausforderungen in der Chronikerbetreuung der Zukunft. Dies sind zwei wichtige Ergebnisse der Fachtagung "Adherence", die am 11. Dezember 2009 im Hause der Ärztekammer Berlin stattfand. Es handelte sich hierbei um eine Folgeveranstaltung zum Berliner Gesundheitspreis 2008. Veranstalter waren neben der Ärztekammer Berlin der AOK Bundesverband und die AOK Berlin. Gemeinsam mit Experten und Fachleuten aus dem Publikum wurden die Möglichkeiten und Grenzen Adherence-fördernder Instrumente diskutiert. Zudem wurde überlegt, wie das Konzept einen breiteren Eingang ins Medizinstudium, in die ärztliche Fortbildung, aber auch in die Vertragsgestaltung mit den Krankenkassen und in die ärztliche Qualitätssicherung finden kann.

Zusammenfassung der Veranstaltung

Hinter dem etwas sperrigen Anglizismus "Adherence" steckt ein anspruchsvolles Kommunikationskonzept, das allerdings - so betonte Professor Norbert Schmacke von der Universität Bremen - noch nicht komplett "fertig" ist. Nach WHO-Definition bezeichnet die Adherence zunächst einmal nur das Ausmaß, in dem das Verhalten eines Patienten mit den Behandlungszielen und -wegen übereinstimmt. Dem geht ein gemeinsamer Entscheidungsprozess voraus. Dabei informiert der Arzt den Patienten dezidiert über sein persönliches Erkrankungsrisiko oder seine bereits manifeste Erkrankung und stellt ihm die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen in Nutzen und Risiken evidenzbasiert vor. Die Entscheidung über die einzuschlagende Therapie wird von beiden gemeinsam getroffen.

Gemeinsames Entscheiden ist sinnvoll wenn?

  • chronische und stark lebensverändernde Erkrankungen vorliegen, deren Therapie Konsequenzen für die weitere Lebensführung des Patienten,
  • überhaupt mehrere gleichwertige, im besten Fall evidenzbasierte Therapieoptionen zur Wahl stehen,
  • Patienten eine Beteiligung wünschen.

Eine besondere ärztliche Haltung

Die Förderung größtmöglicher Adherence setzt eine besondere Haltung des Arztes zu seinem Patienten voraus. Er muss innerlich offen und über weite Strecken aktiv zuhörend arbeiten; eine Haltung, die die Autonomie des Patienten respektiert und für beide Seiten durchaus ungewohnt sein kann. Förderlich sind einer solchen Kommunikation sogenannte "Decision Aids" (Entscheidungshilfen), die das persönliche Risikoprofil des Patienten anschaulich zeigen und verschiedene Therapie-Optionen in ihren individuellen Wirkungen und Risiken verständlich vorstellen. Solche Hilfen können elektronischer Natur sein, aber auch aus Texten, Broschüren oder Zusammenfassungen bestehen, die eine persönliche Beratung begleiten. Die individuelle Lebenssituation des Patienten und seine wichtigsten Behandlungsziele müssen aktiv abgefragt werden. Timing und Wortwahl sind dabei sicherlich sowohl Patienten, wie Krankheits- und Arzttyp-abhängig.

Wie viel Zeit dieses Vorgehen kostet, wurde seitens der Teilnehmer unterschiedlich bewertet. Der Bremer Hausarzt Günter Egidi sprach von einem "beträchtlichen Mehraufwand", den er auch nur in bestimmten Behandlungssituationen betreiben könne. Professor Martin Härter vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf verwies hingegen auf eine Studie aus dem Jahre 2007, die bei gemeinsamer Entscheidungsfindung mit Diabetikern nur 2 bis 3 Minuten mehr Aufwand im Vergleich zum herkömmlichen Aufklärungsgespräch verbuchte. Wer von beiden der Wahrheit am nächsten liegt, blieb offen.

Sind die Patienten am Ende gesünder?

Die spannende Frage, ob eine gemeinsame Entscheidungsfindung auch zu besseren Behandlungsergebnissen führt, lässt sich (noch) nicht eindeutig beantworten. Norbert Schmacke zitierte eine systematische Cochrane-Review aus dem Jahre 2008, die sich auf die Auswirkungen Adherence-fördernder Instrumente auf Arzneimitteleinnahmen und allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten bezog. Es zeigte sich, dass bei Kurzzeitbehandlungen eine gute, durch schriftliches Informationsmaterial und telefonische Erinnerungssysteme gestützte Behandlung die Therapietreue nachweislich verbessert. Bei Langzeitbehandlungen empfiehlt sich indes eine breite Kombination verschiedenster Instrumententypen. Gute Beratungsgespräche, schriftliche Zusatzinformationen, Reminder-Systeme, Dokumentationshilfen und elektronisches Monitoring, aber auch telefonische Nachfasseraktionen können in Kombination die Therapietreue auch in der Behandlung chronischer Langzeitleiden verbessern. Allerdings waren auf lange Sicht die Erfolge eher bescheiden. Erdrutschartige Verbesserungen des Gesundheitszustandes der Patienten konnte die Cochrane-Review auf lange Sicht nicht vermelden.

Therapietreue liegt um 19 % höher

Das mag jedoch auch an den Untersuchungszielen der bislang zu diesem Thema vorhandenen Forschungsprojekte liegen. Martin Härter betonte, dass es kaum Studien gebe, die den Gesundheitszustand von Patienten, die an der Therapieentscheidung beteiligt wurden, auch langfristig mit dem einer anders betreuten Kontrollgruppe vergleichen. Die bislang vorhandenen Untersuchungen beschäftigen sich stattdessen mit dem Wissenszuwachs der Patienten, messen ihre Zufriedenheit oder den Grad des Einhaltens der getroffenen Entscheidung. Ebenfalls fehlen Untersuchungen, die die Effekte zwischen Therapie und Status quo (ohne Therapie) erforschen. Denn auch das Ausschlagen einer therapeutischen Intervention kann ja ein Ergebnis partizipativer Entscheidungsfindung sein. Was allerdings eine Review von Nierek und DiMatteo aus dem Jahre 2009 zeigte: Arzt-Patienten-Kommunikation und Adherence sind positiv korrelliert. Das Risiko, dass sich der Patient nicht an Absprachen hält oder seine Medikamente nicht regelmäßig einnimmt, ist bei einem ungünstigen ärztlichen Kommunikationsstil um 19 % erhöht. Und verschiedene große Übersichtsarbeiten zum Thema zeigen, dass gemeinsame Therapieentscheidungen

  • zu einer realistischeren Erwartung an Erkrankungsverläufe führen,
  • das Wissen und damit die Möglichkeit zur Mitarbeit des Patienten erhöhen,
  • die Therapietreue erhöhen,
  • die gegenseitige Zufriedenheit mit dem Behandlungsverlauf verbessern und
  • schwierige, lebensverändernde Therapieentscheidungen erleichtern.

In diesen Ergebnissen sieht der Bielefelder Pflegewissenschaftler Dr. Michael Schulz eine Stärke des Konzepts. Es sei völliger Unsinn, zu messen, ob ein Patient seine Medikamente eingenommen hat oder nicht, so Schulz. Vielmehr zähle allein, ob der Patient für sich und sein Leben eine gute Entscheidung getroffen habe. Schulz hat an den Bethel-Kliniken in Bielefeld eine Kurzintervention für Schizophreniepatienten etabliert, deren Ziel es ist, das Selbstmanagement der Patienten zu verbessern und gemeinsam erarbeitete Therapieziele auch einzuhalten. Das Projekt arbeitet mit eigens dafür geschulten Pflegekräften. Scharfe Kritik übte Schulz jedoch an den Kostenträgern, die Kliniken zwingen, einen vorgegebenen Behandlungspfad einzuschlagen, sonst fließt kein Geld. Eine solche Finanzierungslogik führe die Ziele einer gemeinsamen offenen Therapieentscheidung ad absurdum.

Geldflüsse nach meßbaren Indikatoren ?

Und in der Tat beißt sich das Adherence-Konzept an dieser Stelle mit allen Finanzierungssystemen, die an die Erfüllung zuvor festgelegter Standards gekoppelt sind und den therapeutischen Freiraum eng bemessen. Auch die Idee des Pay for Performance (P4P) kann hierzu gerechnet werden. Zwar ist die pure Existenz flächendeckender Behandlungsleitlinien ein großer Fortschritt in der Medizin. Doch das Konzept der Adherence-Förderung beruht letztlich darauf, dass es möglich ist, sich von solchen Therapieschemata zu lösen und flexibel auf Lebensumstände und Ziele des Patienten zu reagieren. Wie es Ärzte schaffen können, dem Patienten zwar eine leitliniengerechte Behandlung anzubieten und dies auch dokumentieren, sich jedoch von diesem Schema zu lösen, wenn der Patient dies wünscht, ohne sich dabei dem Vorwurf der Manipulation und Leistungskürzung auszusetzen, bleibt eine spannende Frage. Doch sobald Geld nur dann fließt, wenn auch entsprechende Verordnungen getätigt und Behandlungskaskaden ausgelöst werden, kann eine partizipative Entscheidungsfindung am Ende nicht stattfinden. Kai Kolpatzik, Leiter der Abteilung Prävention beim AOK- Bundesverband, plädierte deshalb dafür, bei Vergütungssystemen der Zukunft breitere Entscheidungskorridore einzuplanen, die eine solche Flexibilität zulassen. Grundsätzlich sei es wichtig, bei der Vergütung bereits den Einsatz Adherence-fördernder Instrumente positiv zu berücksichtigen, was derzeit in kleineren Vertragsstrukturen modellhaft erprobt werde.

Mehr "Kommunikation" ins Medizinstudium

Die abschließende Podiumsdiskussion sah denn auch das Thema "Finanzierungslogiken" als größte Herausforderung für die Etablierung partizipativer Entscheidungskonzepte in der Gesundheitsversorgung. Als völlig unbefriedigend bewerteten die Teilnehmer den derzeitigen Stellenwert des Themas ?Kommunikation? in der deutschen Medizinerausbildung. Zwar verfüge etwa die Hälfte aller Universitäten mit humanmedizinischem Studiengang in Deutschland über Kommunikationslehrgänge, so Dr. med. Christoph Heintze vom Institut für Allgemeinmedizin der Charité. Allerdings können diese Schulungen letztlich nur ein Anreißer sein. Es sei wichtig, dass im Laufe des ärztlichen Berufslebens immer wieder zur Kommunikation geschult werde. Hier liegt ein breites Aufgabenfeld für Ärztekammern und Anbieter qualifizierter Fortbildungen.

Kommunikationsprozesse zur Förderung der Adherence werden in Zukunft nicht nur allein durch Ärzte, sondern zunehmend auch von Pflegekräften durchgeführt. Eine anspruchsvolle neue berufliche Spezialisierungsmöglichkeit für diese Berufsgruppe. Beispiele hierfür bieten entscheidungsoffene Beratungsinstrumente wie Gesprächsinterventionen in der Psychiatrie (Beispiel: Kurzinterventionenen bei Schizophreniepatienten in Bielefeld) oder Patientenschulungen und -beratungen, die mit Dokumentationshilfen gekoppelt werden (Beispiel: Begleitung von Brustkrebspatientinnen am Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau/Berlin unter Einsatz geschulter Breast-Nurses). Derzeit schon damit betraute Pflegekräfte nehmen die zusätzlichen Aufgaben, die ihnen bei Anwendung Adherence-fördernder Instrumenten zuwachsen, als bereichernd wahr, bestätigte Kerstin Wollenburg, leitende Pflegekraft am Waldkrankenhaus Spandau. Zwar sei all dies grundsätzlich mit einem erheblichen Mehraufwand verbunden, der den Pflegenden bislang nicht vergütet wird, allerdings erhöhe sich die Arbeitszufriedenheit und die Möglichkeit, aktiv am therapeutischen Entscheidungsprozess mitzuwirken. Es ist absehbar, dass auch in der pflegerischen Aus- und Fortbildung Kommunikationsinstrumente und der Einsatz unterschiedlicher Entscheidungshilfen an Bedeutung gewinnen.

Und wenn die Patienten Kinder sind ?

Ein besonders schwieriges Feld, das auf der Tagung nur angerissen werden konnte, ist die Partizipative Entscheidungsfindung im kinderärztlichen Bereich. Dr. med. Rainer Boor vom Norddeutschen Epilepsiezentrum in Raisdorf/Kiel, der die elektronische Dokumentationsplattform Epivista zur Behandlung von Epileptikern vorstellte, muss einen Großteil seiner Patientenkommunikation über die Angehörigen führen. Ein Vater eines epilepsiekranken Kindes war auf der Tagung zu Gast und berichtete beispielhaft von seinen Erfahrungen. Auch bei der Behandlung chronisch kranker Kinder ist eine gemeinsame Entscheidungsfindung möglich, sie muss jedoch berücksichtigen, dass oft nicht der Patient selbst, sondern eben seine Eltern und Angehörigen in den Entscheidungsprozess einbezogen werden. Dieses Setting bedarf einer besonders sorgfältigen Schulung der Ärzte und Pflegenden; ein Feld, was derzeit noch kaum beackert wird.

Für jede Krankheit eine eigene Strategie sinnvoll

Es zeigt sich, dass für unterschiedliche Krankheitsbilder sehr unterschiedliche Instrumententypen sinnvoll sind. Bietet sich zum Beispiel bei der Behandlung der Epilepsie eine IT-gestützte Dokumentationshilfe wie die Software Epivista, möglicherweise kombiniert mit weiteren Self-Monitoring-Systemen an, so muss z.B. bei Brustkrebspatienten oder psychisch Kranken völlig anders angesetzt werden. Kommunikationsorientierte Konzepte, wie die mit dem 2. Preis ausgezeichnete Kurzintervention bei Schizophreniepatienten oder die bereits erwähnten Breast-Nurses des Waldkrankenhauses Spandau stehen hier im Vordergrund.

Bei der individuellen Risikoabschätzung zu den großen Volkskrankheiten und der Wahl bestimmter Behandlungsstrategien und Verhaltensänderungen liegt ein attraktives Einsatzgebiet elektronischer Entscheidungshilfen. Der Wettbewerbssieger arriba, eine Beratungssoftware für Hausärzte zum Thema "Herz-/Kreislauferkrankungen" ist dafür ein anschauliches Beispiel.  Dem Patienten wird zunächst auf Basis seiner persönlichen Daten ein individuelles Krankheitsrisiko ausgerechnet. Das Programm offenbart, wie viele von 100 potenziellen Doppelgängern des Patienten im Laufe der nächsten Jahre an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall sterben würden. Dies geschieht anhand verschiedenfarbiger Smilies auf dem Bildschirm, die Risiken sichtbar quantifizieren können. Nun kann der Patient sehen, wie sich bestimmte Lebensstiländerungen oder die Einnahme von Medikamenten auf die Entwicklung der Smilies auswirken würden. Es steht ihm selbst offen, was er aus diesen Informationen macht, ein Faktum, das die beiden "Väter" der arriba-Software, Professor Norbert Donner-Banzhoff und Professor Attila Altiner deutlich betonten.

Dieses Loslösen von eigenen ärztlichen Überzeugungen ist sicherlich der für Ärzte schwierigste Aspekt der Adherence-Förderung. Aber es kann ärztliches Arbeiten auch befriedigender machen, denn es entlastet vom Wunsch, den Patienten partout in eine bestimmte Richtung bewegen zu wollen. Und damit entlastet er von der frustrierenden Erfahrung, dass dies eben am Ende nicht möglich ist.

  

 

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