Systematische Qualitätssicherung: Gemeinsame Verantwortung und Gleichberechtigung sind Erfolgsfaktoren

(04.02.2004)  Statement von Dr. Günther Jonitz zur Vorstellung der ab 2005 anlaufenden neuen Qualitätssicherungsmaßnahmen in den deutschen Krankenhäusern

Es gilt das gesprochene Wort!

Aller Kritik, allen Einsparungen und der Personalmisere zum Trotz: die Versorgung in den deutschen Krankenhäusern ist exzellent. Im internationalen Vergleich wird die Qualität in den deutschen Krankenhäusern mit gut bis sehr gut bewertet. Neben dem individuellen Engagement der Ärzte, der Pflegenden und vieler anderer Berufe ist das System der Qualitätssicherung hierfür ausschlaggebend.

Aus Sicht der Ärzteschaft ist die jetzige Qualitätssicherung Ergebnis von mehr als 20 Jahren Engagement. Anfangs noch regional begrenzt, wurde die Qualitätssicherung ein flächendeckender Ansatz, in dem alle kooperieren und gleichberichtigt inhaltliche Verantwortung tragen. Interventionen aus der Politik - die zu Brüchen im Verfahren und Schwierigkeiten zwischen den Beteiligten geführt haben - wurden überstanden. Der Patient steht im Zentrum aller Bemühungen. Das ist Konsens zwischen den Beteiligten.

Aus Sicht der Ärzteschaft steht der nächste Entwicklungsschub in Sachen Qualitätssicherung bevor: Triebkraft kommt von den verpflichtend zu veröffentlichten Qualitätsberichten und der Mindestmengenregelung. Der verpflichtende Qualitätsbericht nach § 137 greift eine Forderung nach Transparenz des Deutschen Ärztetages von 1994 auf. Leistungsfähigkeit, Potentialqualität und Ergebnisqualität werden für Patienten, einweisende Vertragsärzte, Krankenkassen und die Medien flächendeckend transparent. Die Daten sind nicht nur leicht zugänglich (z.B. Internet), sondern die standardisierte Form lässt Vergleiche zu. Die Ärzteschaft begrüßt diese wertvolle Entscheidungs- und Orientierungshilfen für Patienten. Darüber hinaus wird auch ein intensiver Vergleichs- und Lernprozess in den Krankenhäusern selbst angestoßen werden: Ausgangspunkt wird die Frage sein: Wie erreicht das konkurrierende Krankenhaus nebenan noch bessere Ergebnisse? Das ist dann Versorgungswirklichkeit, nicht akademische Diskussion.

In der Mindestmengenvereinbarung haben die Vertragspartner sich einem noch intensiv diskutiertem Thema praktisch angenommen. Ausgangspunkt war die einleuchtende Hypothese, dass die Menge der erbrachten Leistung deren Qualität beeinflussen kann. Die Auswahl der Leistungskomplexe erfolgte unter Berücksichtigung des besten wissenschaftlichen Erkenntnisstandes. Es wurden mutig eine Reihe von - durchaus sensiblen - Leistungsbereichen ausgewählt. Die Regelungen, darin ist man sich einig, können zu Konzentrationsprozessen in der Versorgungslandschaft führen. Um Probleme in der Patientenversorgung von vornherein auszuschließen, wurde viel Sorgfalt auf die Formulierung von Ausnahmen aufgewendet: z.B. um den Aufbau neuer Krankenhausabteilungen zu ermöglichen. Den Partnern ist bewusst, dass ein rascher Erkenntniszuwachs auf diesem Gebiete zu berücksichtigen sein wird. Eine wissenschaftliche Begleitung wurde deswegen vereinbart. Die Partner möchten selbst aktiv Erkenntnisse gewinnen und nutzen. Sie haben sich auf eine eigene empirische Erhebung verständigt. Diese vorausschauende Vorgehensweise wird vom zuständigen Bundesministerium begrüßt. Das Ministerium hat seine prinzipielle Unterstützung für die Evaluation signalisiert.

Mit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) hat die Selbstverwaltung eine, wie wir meinen, anerkannte Institution in Sachen Transparenz und Patientensouveränität im Gesundheitswesen geschaffen. Der Qualitätsreport 2002 und das Internetangebot www.bqs-outcome.de legen Zeugnis hierfür ab. Etwa 20.000 Zugriffe auf diese Informationen pro Woche werden regelmäßig registriert. Welche Ergebnisse sind aus Sicht der Ärzteschaft bemerkenswert? Ein Beispiel soll das verdeutlichen: Die Zahlen des BQS-Qualitätsreports 2002 geben Hinweise, dass möglicherweise bei jungen Frauen zu häufig die Gebärmutter entfernt wird, ohne dass medizinisch dafür ein zwingender Grund vorliegt. Für das Qualitätsziel "Möglichst wenige Hysterektomien bei Patientinnen mit benigner Erkrankung, die unter 35 Jahren sind" hat die externe Qualitätssicherung 2.322 Eingriffe registriert. Es gibt Indikationen, die bei diesen jungen Frauen eine solche Operation erfordern. Diese Indikationen sind jedoch vergleichsweise selten. 500 Krankenhäuser haben hier ein Ergebnis berichtet, das den Referenzwert der Fachgruppe Gynäkologie überschreitet. Hier besteht Handlungsbedarf. Um endgültige Schlüsse abzuleiten, muss die Analyse vertieft werden. Diese Fragestellungen werden im Dialog der Fachgruppen mit den Krankenhäusern auf regionaler Ebene intensiv erörtert. Im Rahmen des Strukturierten Dialogs werden die Krankenhäuser gemeinsam mit den Landesgeschäftsstellen Qualitätssicherung jede dieser Hysterektomien einzeln betrachten.

Die Selbstverwaltung hat ein dichtes Qualitätssicherungsnetz aufgebaut. Eine vergleichbar gute Infrastruktur ist international die Ausnahme. In Deutschland wird ein vergleichsweise höherer Aufwand betrieben. International werden hauptsächlich Routinedaten (z.B. aus der Abrechung) für die Qualitätssicherung verwendet. Die Partner haben sich auf eine eigene Datenerhebung für die Qualitätssicherung verständigt. Grundlage sind nicht Stichproben, wie international üblich, sondern flächendeckende Daten.

Die Vertragspartner betrachten die externe Qualitätssicherung als einen dynamischen Prozess. Entsprechend wurde im Mai letzten Jahres eine Evaluation aller Maßnahmen der BQS durchgeführt. Das führte zu einer Neustrukturierung. Beispielsweise wurde eine Erweiterung auf die "nicht operativen" Therapieverfahren beschlossen. Die Behandlung von Lungenentzündungen in der inneren Medizin wird gerade entwickelt und soll 2005 eingeführt werden. Die Vertragspartner setzen bei der systematischen Qualitätsentwicklung unseres Gesundheitswesens auf relevante Informationen aus dem Alltag der Patientenversorgung.

Abschließend ist aus Sicht der Ärzteschaft festzustellen, dass die Kooperation aller Beteiligten für die Weiterentwicklung eines Gesundheitswesen in Richtung eines "lernenden Systems" notwendig ist. Selbstverständnis der Partner ist auch der Gedanke der gemeinsamen Verantwortung für die Patientenversorgung.