"Viele Studien zeigen, dass Ärzte beeinflussbar sind"

(22.10.2009)  Interview mit Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen zum Thema "Einfluss der Pharmamindustrie auf Ärzte und Patienten"

BÄ: Wie findet die Beeinflussung der Pharmaindustrie in der Praxis statt?

Müller-Oerlinghausen: Die Beeinflussung vollzieht sich auf den verschiedensten Ebenen. Ich fange mal damit an: Der Patient hat in der Apotheke die Aufsteller zu einem bestimmten Präparat gesehen. Auch die "Apotheken Umschau", die man gratis erhält, wird sehr gern gelesen, ist aber eindeutig pharmalastig. Und wenn wir Pech haben, dann ist der künftige Patient auch schon der in Europa bislang verbotenen Werbung für rezeptpflichtige Arzneimittel ausgesetzt gewesen. Dann kommt der Patient ins Wartezimmer beim Arzt. Da liegen vielfältige Broschüren zu seiner Information aus. 80 bis 90 Prozent dieser Materialien sind von der Pharmaindustrie geschrieben oder von der Pharmaindustrie bei entsprechenden Agenturen in Auftrag gegeben worden. Das heißt, der Patient kommt bereits mit bestimmten Vorstellungen zum Arzt, die von den Interessen der Pharmaindustrie nicht unabhängig sind. 

Und der Arzt?

Das hängt davon ab, wie er sich gegenüber der Pharmabeeinflussung positioniert. Je nachdem wie er sich einstellt, ob er ein MEZIS-Anhänger ist oder nicht, ist er dem Bombardement der Information- beziehungsweise der Desinformation der Pharmavertreter  ausgesetzt. Über Nebenwirkungen von Medikamenten oder über Kosten sprechen diese Vertreter nicht.  Der Arzt wird jedoch durch kleine Gaben wie Kugelschreiber, Notizblöcke, Kalender etc., die auch nach dem neusten Verhaltenskodex für Praxisbesucher noch erlaubt sind, unentwegt an bestimmte Präparate und deren Hersteller erinnert. Sein diesbezügliches Verhalten wird von der Pharmaindustrie in entsprechenden Lehrbüchern für Pharmareferenten klassifiziert. Der Arzt ist zum Beispiel entweder ein "Apostel", das heißt er glaubt an die Segnungen der Pharmaindustrie oder er ist ein "Rebell" und hat einen Widerstand gegen die Informationen der Pharmaindustrie, was für diese eher  beunruhigend ist. Letztlich hat der Arzt Informationsmaterial verschiedenster Art vor sich liegen. Ich gehe davon aus, dass nicht alle Praxen so ausgestattet sind, wie es eigentlich selbstverständlich sein sollte: von jeder Substanz, die der Arzt verordnet, liegt ihm auch die Fachinformation vor oder steht zumindest im Aktenordner im Schrank. Absolut unabhängig ist aber auch die Fachinformation nicht, denn sie transportiert die Sicht des Herstellers, die jedoch von der Bundesoberbehörde immerhin "abgesegnet" ist.

Ärzte sind mündig genug und können sich doch bei eventuell tendenziellen Fortbildungen ihr eigenes Urteil bilden, oder?

Das ist ein Glaube, den viele Ärzte und Ärztinnen haben. Ich selber habe früher auch angenommen, dass wir Ärzte nicht beeinflussbar sind. Aber viele Studien zeigen, dass dies sehr wohl der Fall ist. Sei es in den Fortbildungsveranstaltungen oder durch Publikationen von Studienergebnissen in irgendwelchen Gratiszeitschriften, die dem Arzt täglich ins Haus flattern und die häufig in enger Kooperation mit Pharmaherstellern geschrieben worden sind. Der Arzt bekommt eine Sicht der Dinge - man muss schon fast sagen - aufoktroyiert, die eben nicht unabhängig ist und deren Einfluss er sich kaum entziehen kann.

Ich habe vor kurzem gerade wieder in einer Studie gelesen, dass die Einflussnahme schon bei Medizinstudierenden anfängt. Dabei kommt es gar nicht auf die Höhe der Geschenke an. Man hat festgestellt, dass auch kleine Zuwendungen wie Kugelschreiber bei Medizinstudenten schon dazu führen, dass sie die Produkte des Herstellers, von dem die Kugelschreiber kommen, positiver bewerten.

Wie kann sich denn ein Arzt den Einflüssen der Pharmaindustrie entziehen?

Er hat viele Möglichkeiten. Und es wäre sehr erfreulich, wenn die Organe der verfassten Ärzteschaft mehr dafür tun würden, dass die Quellen unabhängiger Information dem Arzt auch nahegebracht werden. Es gibt ja unabhängige Institutionen: die bekannteste ist wohl das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das aktuelle Informationen zeitnah ins Netz stellt. 

Auch die AkdÄ (Arzneimittelkommission der Ärzteschaft) die seit fast 100 Jahren den Auftrag hat, die Ärzteschaft unabhängig und kritisch zu beraten, ist mit ihren Produkten bei den Ärzten viel zu wenig bekannt. Es gibt zum Beispiel die Bücher "Evidenzbasierte Therapieleitlinien" sowie die  "Arzneiverordnungen" der AkdÄ. Letzteres wird anonym verfasst, so dass von Seiten der Hersteller kein Druck auf einzelne Autoren ausgeübt werden kann.

Die AkdÄ informiert im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) über problematische Wirkstoffe: die Flyer erscheinen unter der Rubrik "Wirkstoff aktuell" im Deutschen Ärzteblatt. Diese Hinweise beschreiben auf der Basis der wissenschaftlichen Erkenntnisse den Stellenwert neuer Arzneimittel in einer bestimmten Indikation und liefern dem niedergelassenen Arzt neutrale Informationen für seine Verordnungsentscheidung.

Auch das Internetportal der KBV  "AIS" (Arzneimittel-Infoservice) informiert aktuell zum Thema Arzneimittel.

Weiterhin gibt es eine ganze Reihe unabhängiger Zeitschriften in Deutschland: Zum Beispiel "Der Arzneimittelbrief", das "arznei-telegramm", und "Arzneiverordnung in der Praxis". Sie sind alle Mitglied der International Society of Drug Bulletins (ISDB), einer weltweiten Vereinigung unabhängiger Arzneimittelzeitschriften. Auch die hervorragende französische Fachzeitschrift  "Revue Prescrire", die auch als "Prescrire International" erscheint, informiert die Ärzte bei Interesse unabhängig, umfassend und kritisch.

Das Problem für den Arzt, wenn er sich auf die Informationen der Pharmaindustrie verlässt, ist, dass diese nicht nur nicht unabhängig, sondern auch nicht wertend und vergleichend sind. Oder wenn doch, dann nur im Interesse des Herstellers.

Es gibt eine einzige Zeitschrift, die wirklich unabhängig und für Laien gedacht ist: Die Verbraucherzeitschrift "Gute Pillen - Schlechte Pillen". Die Herausgeber sind "Der Arzneimittelbrief", das "arznei-telegramm", "AVP-Arzneiverordnung in der Praxis" und der "Pharma-Brief".

Informieren sich denn Ärzte im Rahmen ihrer Möglichkeiten?

Der Fortbildungswille einzelner Ärzte ist sicher sehr unterschiedlich ausgeprägt wie auch die Sensibilität hinsichtlich unserer Beeinflussbarkeit durch pharmagesponserte Informationen. Es ist dringlich anzustreben, dass die häufig anzutreffende ärztliche Blauäugigkeit hinsichtlich der raffinierten Beeinflussungsstrategien der Industrie weiter reduziert wird.

Ich freue mich immer wieder auf Fortbildungsveranstaltungen, dass ich Kollegen treffe, die sich als sehr kritisch darstellen und diese gesamte Desinformationsstrategie der Pharmaindustrie gründlich satt haben. Diese Kollegen gibt es gerade auch unter den Hausärzten. Aber es gibt eben auch die anderen und da spielen wiederum unsere ärztlichen Meinungsbildner eine große Rolle. Bei denen setzt die Industrie bevorzugt an, um ihre Position zu stärken. Ihre Botschaften werden in ärztlichen Fortbildungsveranstaltungen und in Leitlinienkommissionen weitergetragen. Ärztliche Meinungsbildner beeinflussen das Verschreibungsverhalten von Ärzten in großem Ausmaß.

Hans Weiss zitiert in seinem Buch "Korrupte Medizin" die Managerin eines Schweizer Pharmaunternehmens, die sagt, das Image der Pharmaindustrie nähere  sich dem der Waffenindustrie. Können Sie das bestätigen?

Ob man nun unbedingt den Vergleich mit dem Waffenhandel benutzen soll, das ist Geschmackssache. Eines steht fest: Um für ihre Aktionäre den größtmöglichen Gewinn zu erzielen, sind die Methoden der Pharmaindustrie heutzutage außerordentlich raffiniert geworden und können auch durchaus brutal sein. Das ist ein breites Spektrum. Die Beeinflussung fängt auf den untersten Ebenen an und geht als breitflächiger Lobbyismus bis in die höchsten Etagen der Politik. Wenn zum Beispiel ein bestimmtes Präparat in seinem Vertrieb beschränkt oder vom Markt genommen oder nicht mehr von den Krankenkassen erstattet werden soll, dann gehen unter Umständen - falls es sich um eine ausländische Firma handelt - die Vertreter dieser Firma zur Bundeskanzlerin oder zum Wirtschaftsminister und drohen damit, ihre Fertigungen in Deutschland herunterzufahren, was Tausende Arbeitsplätze kosten würde. Auf der politischen Ebene wird vor allem wirtschaftspolitisch argumentiert, und zwar mit ganz harten Bandagen. 

Ein wesentlicher Faktor für das ärztliche Verordnungsverhalten sind die Patienten selbst, auch das hat die Industrie erkannt. Man kann Druck über den Patienten auf den Arzt auszuüben. Deswegen werden von den Firmen auch Patientenorganisationen finanziell unterstützt. Man investiert in Blätter, die die Bürger gratis bekommen, man beauftragt Agenturen, die Artikel für die Regenbogenpresse schreiben. Die machen natürlich nicht direkt Werbung für ein bestimmtes Präparat eines Herstellers, das dürfen sie nicht. Noch nicht. Aber sie bringen dem Patienten nahe, dass es eine neue Krankheit gibt und wenn er die und die Symptome hat, dann gibt es wieder ein Institut, wo er sich untersuchen lassen kann. Konsequenterweise wird auch empfohlen, dass er sich unbedingt mit einem speziellen Medikament behandeln lassen soll. So kommt der Druck auf die Ärzte zustande.

Wird der Einfluss der Pharmaindustrie auf die Ärzteschaft weiterhin so massiv bleiben?

Ich bin ein unverbesserlicher Optimist, obwohl ich im Rahmen meiner Tätigkeit bei der Arzneimittelkommission wirklich auch den letzten Rest von Naivität verloren habe. Der Weg, der von der Ärzteschaft beschritten werden muss, ist vorgezeichnet, das sieht man etwa in den skandinavischen Ländern oder in England und Amerika. Die sind diesbezüglich schon weiter, haben das Problem der immer stärker werdenden Abhängigkeit der Medizin von der Industrie erkannt und machen deutlich, dass es so nicht weiter gehen kann. Zum Beispiel hat das "Institute of Medicine" in den USA vor kurzem sehr explizit gesagt, was von einer Ärzteschaft zu verlangen ist, die sich weiterhin als ein akademischer, unabhängiger Berufsstand sehen will.  

Die öffentliche Kritik nimmt zu und ihr wird sich weder die Pharmaindustrie noch die Politik, noch die Ärzteschaft auf Dauer entziehen können. Insofern glaube ich, sind wir bei MEZIS Vorreiter. Dass nicht jeder dieser Ärzteinitiative beitreten will, das ist ja klar und das kann man auch gar nicht verlangen. Aber die Information, dass man sich dem Druck von Seiten der Pharmaindustrie sehr wohl entgegenstellen kann, muss verbreitet werden. 

Gibt es in Deutschland sehr viele Ärzte, die sich zwischen der Ablehnung der Pharmaindustrie einerseits und der Teilnahme an pharmagesponserten Studien andererseits befinden?

Ich nehme mal an, es gibt mehr Kollegen, die diesen Konflikt wahrnehmen, als man  von außen wahrnehmen kann. Wohin dann im Praktischen das Pendel ausschlägt, das hängt von vielen Dingen ab und da spielt das Geld mit Sicherheit eine sehr große Rolle. Ein Hochschullehrer, der Einfluss auf seine Studenten hat und Meinungsführer auf seinem Gebiet ist, wird sich überlegen, ob er offensiv gegen die Praktiken bestimmter Hersteller zu Felde zieht und möglicherweise empfiehlt, dass an seiner Klinik keine Pharmaberater mehr empfangen werden.( In Amerika gibt es eine Reihe von bekannten und großen Universitäten, deren Medizinische Fakultäten beschlossen haben, dass keine Pharmavertreter mehr auf den Campus kommen.) Er wird dann u.U. eine Zeit lang weniger  Angebote zur Durchführung klinischer Studien bekommen. Damit sinken sein Ansehen und sein Einfluss in der Fakultät und bei der Universitätsverwaltung, die auf die Einwerbung auch industrieller  Drittmittel  großen Wert legt. Auch die strikte Weigerung, honorierte Positionen in irgendwelchen "Advisory Boards" der Industrie anzunehmen, wird vielleicht seinen Einfluss in manchen Kreisen schwächen. Dafür wird er aber seine Zeit auch nicht an wissenschaftlich uninteressante Studien verschwenden müssen und eher in die Lage versetzt sein, gesellschaftlich wichtige Positionen z.B. im gesundheitspolitischen Bereich oder innerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung  etc. zu bekleiden. Damit wird er wieder an Einflussmöglichkeiten gewinnen. Seine ärztlichen Nebeneinnahmen durch z.B. Behandlung von Privatpatienten werden übrigens durch eine solche klare Position nach innen und außen in keiner Weise geschmälert. Kurz, es geht darum, sich eindeutige Prioritäten zu setzen. 

Wodurch haben Sie Ihre Blauäugigkeit verloren?

Wenn man wie ich 12 Jahre Vorsitzender der Arzneimittelkommission ist und dort 25 Jahre im Vorstand gearbeitet hat, dann gibt es nichts mehr an zweifelhaften, ja schmutzigen Praktiken , die man sich nicht vorstellen kann. Auch ich war mal sehr naiv. In den frühen 70er Jahren, als ich in der Psychiatrischen Universitäts-Klinik in Berlin angefangen habe zu arbeiten, hatte ich viele Gefechte mit Kollegen, deren gesundheitspolitische Positionen ich heute nahe stehe. Ich wollte und konnte damals bestimmte Dinge nicht glauben. Es braucht eine bestimmte Zeit, bis man sich eingestehen muss, es ist tatsächlich so. Vielleicht nicht immer gerade so, wie es Hans Weiss in seinem Buch "Korrupte Medizin" schreibt. Aber man muss das beispielsweise erlebt haben, dass aus meinem Aktenkoffer im verschlossenen  Hotelzimmer Unterlagen der Arzneimittelkommission entwendet wurden, weil die für einen Hersteller interessant waren. Spätestens dann wird man etwas besinnlich. Man darf nicht vergessen, es geht hier um sehr viel Geld. Und es geht um die Tatsache, dass bestimmte Substanzen, die keinen belegten zusätzlichen Nutzen bringen, sondern nur teurer sind, ihren Umsatz in kurzer Zeit so steigern konnten, dass sie Nummer zwei oder drei der weltweit umsatzstärksten Arzneimittel sind. Das zeigt, welches Maß an Irrationalität hier durch den massiven Einfluss der Industrie in die Verordnungen gekommen ist. Ich glaube ganz sicher, die Medizin in 50-100 Jahren wird anders aussehen als wir uns das heute vorstellen. Vermutlich auch ohne diese Total-Medikalisierung der Gesellschaft, wie wir sie zurzeit erleben.  

Das Gespräch führte Ulrike Hempel