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Fehlermanagement in Kliniken - Ärztekammer Berlin gründet regionales Netzwerk CIRS

(30.12.2008)  Systematische Analyse und Auswertung kritischer Ereignisse.

Berliner Krankenhäuser und die Ärztekammer Berlin werden künftig bei der Analyse und Prävention von Fehlern in der Medizin eng zusammenarbeiten. Mit diesem Ziel hat die Ärztekammer Berlin ein regionales "Netzwerk CIRS Berlin" ins Leben gerufen. Nachdem 2008 die projektinternen Gremien etabliert wurden, wird im Verlauf des ersten Quartals 2009 die Arbeit aufgenommen. Mitarbeiten werden Kliniken, die mit elektronischen Fehlermeldesystemen das Fehlergeschehen im eigenen Hause systematisch analysieren und bewerten möchten.

Solche Fehlermeldesysteme - im Englischen "Critical-Incident-Reporting-Systems" (CIRS) genannt, sammeln anonyme Meldungen von Mitarbeitern, die Beinahe-Fehler und kritische Ereignisse aller Art aus dem eigenen Arbeitsbereich eingeben können. Dadurch können Fehlerquellen frühzeitig entdeckt und beseitigt werden. Grundlage des Fehlermanagements ist die Überlegung, dass schwerwiegende Zwischenfälle in den seltensten Fällen das Ergebnis von Fehlhandlungen Einzelner sind. Vielmehr sind sie in der Regel Produkt eines komplexen Zusammenwirkens unglücklich zusammentreffender Ereignisse, die - jedes für sich genommen- unschädlich sind, aber in ihrer Gesamtheit zu einem Schaden führen können.

Das "Netzwerk CIRS Berlin" wird Kliniken bei der Einrichtung elektronischer Fehlermeldesysteme begleiten, unterstützen und beraten. Die Beteiligten haben die Chance, nicht nur aus den eigenen, sondern auch aus Fehlern anderer Einrichtungen zu lernen und von deren Erkenntnissen zu profitieren. Ein gemeinsamer anonymer Berichtepool macht es möglich. Die darin berichteten Fehler und kritischen Ereignisse werden von Fachgremien aufbereitet und analysiert. Zudem besteht auch für Außenstehende die Chance, den Pool einzusehen, zu kommentieren und Vorschläge zu machen. Selbstverständlich werden alle Berichte technisch so verschlüsselt, dass eine Rückverfolgung zum Berichtenden oder zu dessen Einrichtung nicht möglich ist. Technisch betreut wird das Netzwerk vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ).

Die Ärztekammer Berlin war bundesweit die erste regionale Kammer, die das Thema Fehlermeldesysteme schon im Jahre 2001 auf die Agenda brachte und systematisch vorantrieb. Ihr Präsident, Dr. med. Günther Jonitz, ist stellvertretender Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. und Vertreter der Bundesregierung in internationalen Angelegenheiten zur Patientensicherheit.

Zum Netzwerk CIRS gelangen Sie hier...

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