(30.12.2008)
Systematische Analyse und Auswertung kritischer Ereignisse.
Berliner Krankenhäuser und die Ärztekammer Berlin werden künftig bei der Analyse
und Prävention von Fehlern in der Medizin eng zusammenarbeiten. Mit diesem Ziel
hat die Ärztekammer Berlin ein regionales "Netzwerk CIRS Berlin" ins Leben
gerufen. Nachdem 2008 die projektinternen Gremien etabliert wurden, wird im
Verlauf des ersten Quartals 2009 die Arbeit aufgenommen. Mitarbeiten werden
Kliniken, die mit elektronischen Fehlermeldesystemen das Fehlergeschehen im
eigenen Hause systematisch analysieren und bewerten möchten.
Solche
Fehlermeldesysteme - im Englischen "Critical-Incident-Reporting-Systems" (CIRS)
genannt, sammeln anonyme Meldungen von Mitarbeitern, die Beinahe-Fehler und
kritische Ereignisse aller Art aus dem eigenen Arbeitsbereich eingeben können.
Dadurch können Fehlerquellen frühzeitig entdeckt und beseitigt werden. Grundlage
des Fehlermanagements ist die Überlegung, dass schwerwiegende Zwischenfälle in
den seltensten Fällen das Ergebnis von Fehlhandlungen Einzelner sind. Vielmehr
sind sie in der Regel Produkt eines komplexen Zusammenwirkens unglücklich
zusammentreffender Ereignisse, die - jedes für sich genommen- unschädlich sind,
aber in ihrer Gesamtheit zu einem Schaden führen können.
Das "Netzwerk CIRS
Berlin" wird Kliniken bei der Einrichtung elektronischer Fehlermeldesysteme
begleiten, unterstützen und beraten. Die Beteiligten haben die Chance, nicht nur
aus den eigenen, sondern auch aus Fehlern anderer Einrichtungen zu lernen und
von deren Erkenntnissen zu profitieren. Ein gemeinsamer anonymer Berichtepool
macht es möglich. Die darin berichteten Fehler und kritischen Ereignisse werden
von Fachgremien aufbereitet und analysiert. Zudem besteht auch für Außenstehende
die Chance, den Pool einzusehen, zu kommentieren und Vorschläge zu machen.
Selbstverständlich werden alle Berichte technisch so verschlüsselt, dass eine
Rückverfolgung zum Berichtenden oder zu dessen Einrichtung nicht möglich ist.
Technisch betreut wird das Netzwerk vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der
Medizin (ÄZQ).
Die Ärztekammer Berlin war bundesweit die erste regionale Kammer,
die das Thema Fehlermeldesysteme schon im Jahre 2001 auf die Agenda brachte und
systematisch vorantrieb. Ihr Präsident, Dr. med. Günther Jonitz, ist
stellvertretender Vorsitzender des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V.
und Vertreter der Bundesregierung in internationalen Angelegenheiten zur
Patientensicherheit.
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