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Das Thema "Mammakarzinom" aus Sicht der Ärztekammer

(22.05.2006)  Ansprache von Dr. Jonitz, 2. Interdisziplinärer Krebskongress, 19.05.2006

Herzlich willkommen zum 2. Interdisziplinären Krebskongress im Langenbeck-Virchow-Haus. Ich freue mich, dass sie so zahlreich und aus allen Bereichen des Gesundheitswesens gekommen sind. Aus Sicht der Ärztekammer ist das Thema "Mammakarzinom" außerordentlich lehrreich. Lassen Sie mich vier Dimensionen aufzeigen:

Die erste ist die Therapie

Patienten mit Brustkrebs können heute wesentlich individueller und exakter behandelt werden als früher. Dazu werden sie heute und morgen aus berufenem Mund mehr hören. Wichtig scheint mir, dass neben der Optimierung der medizinischen Therapie die Frage der seelischen Betreuung selbstverständlicher Gegenstand der Behandlung von an Brustkrebs erkrankten Frauen ist. Viele andere Organfächer können davon lernen.

Die zweite Dimension ist die der so genannten Leistungserbringung

Aufgrund der Tatsache, dass das Mammakarzinom den Stellenwert einer chronischen Erkrankung bekommen hat, erfolgt zunehmend eine Zentralisierung und Spezialisierung der behandelnden Einrichtungen. Diese Entwicklung ist grundsätzlich positiv. Brustkrebs ist keine Erkrankung, die man "nebenbei" behandelt und schon gar keine, die ein operativ tätiger Arzt "auch kann", weil er ohnehin schon vieles kann. Dieser Prozess der Zentralisierung wird von vielen Stellen begleitet. Neben den Fachgesellschaften, den Patientenverbänden und den Krankenkassen sind es auch die Ärztekammern, die die Zertifizierung von Brustkrebszentren vornehmen, beispielsweise in Nordrhein-Westfalen. Die Qualitätsindikatoren, die die gute Qualität der Versorgung belegen sollen, sind wie alle Indikatoren im Gesundheitswesen umstritten und müssen interpretiert werden. Eine Zahl alleine drückt in der Regel nicht die komplexe Qualität aus, die der Patient und der Arzt sich wünschen.

So ist die Frage der Mindestmenge mit Risiken und Nebenwirkungen behaftet. Ein Krankenhaus, das weniger Fälle operiert kann trotzdem gut sein, ein Krankenhaus mit vielen Fällen kann durchaus mittelmäßige Qualität in quasi industrieller Form bieten. Dies betrifft auch die Chemotherapie.

Der Beleg für eine hochwertige Behandlung und eine humane Betreuung muss erbracht werden. Ein "Zentrum" weiß auf Knopfdruck, was aus seinen Patientinnen geworden ist. Notfalls wird das follow-up durch eine versierte Arzthelferin oder Krankenschwester durchgeführt. Der Beleg für die gute Behandlung muss auch selbstverständliche Grundlage der Verträge mit den Krankenkassen sein.

Das Interdisziplinäre sollte in der Behandlung an Brustkrebs erkrankter Frauen selbstverständlich sein. Gut, wenn gute Psychotherapeuten sich um die Patientinnen kümmern können. Besser, wenn auch alle anderen patientennahen Berufe psychologisch geschult und kompetent sind. Noch besser ist es, wenn die realen Arbeitsbedingungen beides möglich machen, die hochwertige Behandlung und die humane Betreuung. Auf dem Gebiet der externen Qualitätssicherung ist die operative Therapie des Brustkrebses gut vertreten, Fachgruppen auf regionaler und Bundesebene sind fachkundig und engagiert besetzt. Wenn es gelingt, die aktuellen Aufregungen durch Krankenhausführer und andere Bedürfnisse nach maximaler Transparenz bei minimalen Möglichkeiten gering zu halten, bekommen wir auch in der Brustkrebsbehandlung den Zustand des "kollektiven Lernens" hin: ein Zustand, in dem systematisch Indikatoren guter Behandlung gesammelt und diskutiert werden und daraus in konstruktiver Weise Konsequenzen gezogen werden. Wie das geschieht, kann man z. B. im Krebsregister im Raum Regensburg oder bei den Peri- und Neonatologen sehen. Die systematische, am Wohl des Patienten und der Qualität seiner Versorgung orientierten Weiterentwicklung der Strukturen - unter Umgehung aller zentralistisch-autoritären Vorgaben - ist dort Alltag.

Die dritte Dimension ist die der Diagnostik

Eine Frau mit einem Befund hat Anspruch auf eine unverzügliche und höchstwertige Diagnostik. Die Zeiten des "Hinterhof-Röntgens" oder der postoperativen Erkenntnis, dass in drei von vier Fällen operierter Frauen "zum Glück" doch kein Karzinom vorlag, sollte vorbei sein. Hier erwarte ich mir vom Screeningprogramm wertvolle Impulse. Wer einmal höchstwertige Mammadiagnostik erlebt hat weiß, dass es geht und wie gut es für Patientin und Arzt und Fachkrankenschwester sein kann, spezialisiert zu arbeiten.

Berlin hat hier eine große Chance, durch seine Brustkrebszentren eine flächendeckende und höchstwertige Versorgung und Diagnostik zu gewährleisten. Wenn wir als "Gesundheitsstadt" schon kein "Mekka der Medizin" werden, könnten wir es vielleicht erstmal auf dem Gebiet des Brustkrebses werden.

Die vierte Dimension - und hier wird es etwas schwieriger - ist die des Screenings:

Krankheiten suchen, die nicht da sind, bringen immer die Gefahr mit sich, Befunde zu erheben, die keinen Krankheitswert aufweisen. Der Umgang mit dem Mammographiescreening birgt Gefahren. Wir wissen, dass das Mammographiescreening die Sterblichkeit an Brustkrebs um 25% senkt. Schön. Eine ganz andere Frage: Möchten sie gerne reich sein? 4 Millionen Euro oder mehr haben? Steuerfrei? Möchten sie ihre Chance darauf um 50% steigern (auch eine schöne Zahl)? Dann füllen sie bitte am Freitag auf dem Lottoschein sechs Kästchen aus und nicht nur vier. Sie haben ihre Chance um 50% erhöht.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, mit genau solchen Prozentangaben locken wir gesunde Frauen in ein Screeningprogramm, das fälschlicherweise auch noch "KrebsVORSORGE? anstatt "KrebsFRÜHERKENNUNG? heißt. Dieser der autistisch-undifferenzierte Umgang mit Zahlen gibt falsche Botschaften. Man sollte inzwischen in der Lage sein, das absolute Risiko vom relativen zu unterscheiden, auch wenn relative Risikoreduktionen spektakulärer und besser mit der eigenen Erwartungshaltung in Einklang zu bringen sind.

Wer einmal eine vielleicht noch junge Frau an einem Brustkrebs hat sterben sehen, wird alles dazu tun, dass sich so etwas nicht wiederholt. Unsere Ängste, unsere Ergriffenheit dürfen wir aber nicht undifferenziert auf alle Frauen, junge und alte, gesunde und kranke, ausschütten. Wir müssen redlich bleiben. Wir müssen den Frauen, insbesondere denen ohne familiäre Belastung sagen, wie groß - statistisch - der Nutzen des Screenings für sie individuell ist und welche Risiken und Nebenwirkungen damit verbunden sind.

Die einseitige Form der Aufklärung - jüngst durch eine Untersuchung des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung belegt - die nur auf "frühes Erkennen = Heilung" abhebt und Risiken und Nebenwirkungen unterschlägt, ist unwissenschaftlich und irreführend. Wir müssen gerade beim Screening redlich bleiben. Wir wenden uns an primär Gesunde. Wir dürfen nicht dramatisieren. Wir dürfen Frauen nicht stigmatisieren. Wir dürfen nicht Angst und Schrecken verbreiten. Nicht beim Screening und nicht in der Nachsorge! Nie!

 Als Letztes:

Als Ärztinnen und Ärzte sind wir es gewohnt, das Schlimme zu sehen. Gleichwohl. Die weibliche Brust ist eines der schönsten Organe, das der liebe Gott erschaffen hat. Sie spendet Leben, sie spendet Lust und Sinnlichkeit. Wir sollten uns daran erfreuen. Wir sollten nicht aus der weiblichen Brust den Sitz einer womöglich todbringenden, flächendeckenden Krankheit machen. Die weibliche Brust ist keine Zeitbombe. Jeder von uns ist dem Tod geweiht, so oder so, früher oder später. Mit unseren Ängsten müssen wir lernen zu leben. Sie auf unsere Mitmenschen übertragen dürfen wir nicht. Mit den Mitteln der Propaganda und des Marketings droht der Verlust an Glaubwürdigkeit und die langsame Entmenschlichung unseres Lebens. Wenn die Medizin laut und inhuman wird, gehen uns die Patienten verloren - auch die, die es bräuchten - und die Freude am ärztlichen Beruf. Arbeiten wir dran.

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